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3-. CUESTIONARIO DE SALUD
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Toluca
Torreón
Veracruz
En una escala del 0 al 10 siendo 0 muy malo y 10 excelente, ¿Cómo calificarías tu estado de salud actualmente?
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
En el último año, ¿te has aplicado alguna vacuna?
*
Si
No
En el último año, ¿cuántos días tuviste que ausentarte de tu trabajo por motivos de salud?
*
Ninguno a 3 días
4 a 10 días
Más de 10 días
¿Te han diagnosticado Hipertensión Arterial?
*
Sí
No
¿Te han diagnosticado Diabetes?
*
Si
No
¿En tu familia directa (padres, abuelos y hermanos) hay algún antecedente de Evento Vascular Cerebral antes de los 55 años de edad?
*
Si
No
¿Alguna vez has tenido elevados los niveles de triglicéridos en la sangre?
*
Si
No sé
No
En el último año, ¿has recibido atención médica por enfermedad y/o accidente?
*
Ninguna 1
2 a 5
Más de 5
En el último año, ¿cuántas cirugías has tenido?
*
Ninguno a 1
2 a 5
Más de 5
¿Te han diagnosticado alguna enfermedad o padecimiento del corazón?
*
Si
No
¿Alguna vez has tenido elevados los niveles de Colesterol Total en la sangre?
*
Si
No
En conjunto, ¿cuántas porciones de fruta consumes al día?
*
Ninguna a 1
2 a 4
5 o máas
¿Cuántas comidas realizas en un día normal?
*
1 a 2
3 a 5
5 o más
¿Realizas ejercicio en forma? (Más de 20 minutos en forma estructurada y programada)
*
Si
No
¿Cuántas horas duermes diariamente?
*
Menos de 7 horas
De 7 a 9 horas
Más de 9 horas
En conjunto, ¿cuántas porciones de verduras consumes al día?
*
Ninguna a 1
2 a 4
5 o más
¿Con qué frecuencia comes fuera de casa?
*
Nunca
Ocasionalmente
Dos veces al mes
Una vez a la semana
2 a 3 veces por semana
Diario
¿Cuántas horas duermes diariamente?
*
Menos de 3 horas
De 3 a 5 horas
Más de 5 horas
Del 0 al 10, ¿cómo calificarías tu nivel de estrés? Siendo 0 muy poco y 10 muy elevado
*
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia has presentado poco interés o placer en hacer cosas?
*
Ningún día
Más de la mitad de los días en la semana
Todos lo días
Selecciona unaEn las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia has presentado problemas para dormirte, mantener el sueño o dormir demasiado?
*
Ningún día
Más de la mitad de los días de la semana
Todos los días
En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia has presentado poco apetito o ganas de comer mucho de forma compulsiva?
*
Ningún día
Más de la mitad de los días de la semana
Todos los días
En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia has presentado problemas para concentrarte?
*
Ningún día
Más de la mitad de los días de la semana
Todos los días
En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia has presentado sentimiento de tristeza o depresión?
*
Ningún día
Más de la mitad de los días de la semana
Todos los días
En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia has presentado cansancio o falta de energía?
*
Ningún día
Más de la mitad de los días de la semana
Todos los días
En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia has presentado sentimiento de malestar contigo mismo o has sentido que no eres útil para tu familia?
*
Ningún día
Más de la mitad de los días de la semana
Todos los días
En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia te has sentido inquieto, o al contrario, has sentido que tus movimientos se han vuelto más lentos?
*
Ningún día
Más de la mitad de los días de la semana
Todos los días
¿Tu fumas?
*
Si
No
¿Consumes alcohol?
*
Nunca a 1 vez cada 15 díasNunca a 1 vez cada 15 días
Una vez a la semana
Diariamente
¿Cuántos cigarros al día?
*
0 cigarros por día
1 a 4 cigarros por día
5 a 10 cigarros por día
10 a 20 cigarros por día
Más de 20 cigarros por día
Cuando consume alcohol, ¿cuántas copas toma?
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0 copas
1 a 4 copas
5 a 9 copas
10 o más copas
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