HOME
SERVICIOS
INPLANTS
COVID19
CONTACTO
BLOG
HOME
SERVICIOS
INPLANTS
COVID19
CONTACTO
BLOG
2.- Aviso de privacidad
Para continuar lee y acepta nuestro aviso de privacidad
*
He leído y acepto el aviso de privacidad
Acceso a:
Aviso de privacidad.
3.- Datos generales
*
Campo obligatorio
Nombre (s)
*
Apellido (s)
*
Correo electrónico
*
Edad
*
Fecha de nacimiento
*
dd/mm/aaaa
Sexo
*
SELECCIONA
Mujer
Hombre
Lineas de Servicio
*
SELECCIONA
CIS
FLA
GCP
IAS
PCP
RIR
SIC
SLI
TPA
UNI
ISI
Oficina
*
SELECCIONA
Quintana Roo
Celaya
Guadalajara
Morelia
Puebla
Tijuana
Torreón
Veracruz
Monterrey
Mérida
Culiacán
4.- Cuestionario de salud
1-. En una escala del 0 al 10 siendo 0 muy malo y 10 excelente, ¿Cómo calificarías tu estado de salud actualmente?
*
SELECCIONA
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
3.- En el último año, ¿te has aplicado alguna vacuna?
*
SELECCIONA
Si
No
5.- En el último año, ¿cuántos días tuviste que ausentarte de tu trabajo por motivos de salud?
*
SELECCIONA
Ninguno a 3 días
4 a 10 días
Más de 10 días
7.- ¿Te han diagnosticado Hipertensión Arterial?
*
Sí
No
9.- ¿Te han diagnosticado Diabetes?
*
Si
No
11.- ¿En tu familia directa (padres, abuelos y hermanos) hay algún antecedente de Evento Vascular Cerebral antes de los 55 años de edad?
*
Si
No
2-. ¿Alguna vez has tenido elevados los niveles de triglicéridos en la sangre?
*
SELECCIONA
Si
No sé
No
4.- En el último año, ¿has recibido atención médica por enfermedad y/o accidente?
*
SELECCIONA
Ninguna 1
2 a 5
Más de 5
6.- En el último año, ¿cuántas cirugías has tenido?
*
SELECCIONA
Ninguno a 1
2 a 5
Más de 5
8.- ¿Te han diagnosticado alguna enfermedad o padecimiento del corazón?
*
Si
No
10.- ¿Alguna vez has tenido elevados los niveles de Colesterol Total en la sangre?
*
Si
No
12.- En conjunto, ¿cuántas porciones de fruta consumes al día?
*
SELECCIONA
Ninguna a 1
2 a 4
5 o máas
14.- ¿Cuántas comidas realizas en un día normal?
*
SELECCIONA
1 a 2
3 a 5
5 o más
16.- ¿Realizas ejercicio en forma? (Más de 20 minutos en forma estructurada y programada)
*
Si
No
18.- ¿Cuántas horas duermes diariamente?
*
SELECCIONA
Menos de 7 horas
De 7 a 9 horas
Más de 9 horas
13.- En conjunto, ¿cuántas porciones de verduras consumes al día?
*
SELECCIONA
Ninguna a 1
2 a 4
5 o más
15.- ¿Con qué frecuencia comes fuera de casa?
*
SELECCIONA
Nunca
Ocasionalmente
Dos veces al mes
Una vez a la semana
2 a 3 veces por semana
Diario
17.- ¿Cuántas horas duermes diariamente?
*
SELECCIONA
Menos de 3 horas
De 3 a 5 horas
Más de 5 horas
19.- Del 0 al 10, ¿cómo calificarías tu nivel de estrés? Siendo 0 muy poco y 10 muy elevado
*
SELECCIONA
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
20.- En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia has presentado poco interés o placer en hacer cosas?
*
SELECCIONA
Ningún día
Más de la mitad de los días en la semana
Todos lo días
22.- Selecciona unaEn las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia has presentado problemas para dormirte, mantener el sueño o dormir demasiado?
*
SELECCIONA
Ningún día
Más de la mitad de los días de la semana
Todos los días
24.- En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia has presentado poco apetito o ganas de comer mucho de forma compulsiva?
*
SELECCIONA
Ningún día
Más de la mitad de los días de la semana
Todos los días
26.- En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia has presentado problemas para concentrarte?
*
SELECCIONA
Ningún día
Más de la mitad de los días de la semana
Todos los días
21.- En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia has presentado sentimiento de tristeza o depresión?
*
SELECCIONA
Ningún día
Más de la mitad de los días de la semana
Todos los días
23.- En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia has presentado cansancio o falta de energía?
*
SELECCIONA
Ningún día
Más de la mitad de los días de la semana
Todos los días
25.- En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia has presentado sentimiento de malestar contigo mismo o has sentido que no eres útil para tu familia?
*
SELECCIONA
Ningún día
Más de la mitad de los días de la semana
Todos los días
27.- En las últimas 2 semanas, ¿con qué frecuencia te has sentido inquieto, o al contrario, has sentido que tus movimientos se han vuelto más lentos?
*
SELECCIONA
Ningún día
Más de la mitad de los días de la semana
Todos los días
28.- ¿Tu fumas?
*
Si
No
30.- ¿Consumes alcohol?
*
Nunca a 1 vez cada 15 días
Una vez a la semana
Diariamente
29.- ¿Cuántos cigarros al día?
*
SELECCIONA
0 cigarros por día
1 a 4 cigarros por día
5 a 10 cigarros por día
10 a 20 cigarros por día
Más de 20 cigarros por día
31.- Cuando consume alcohol, ¿cuántas copas toma?
*
0 copas
1 a 4 copas
5 a 9 copas
10 o más copas
¡Muchas gracias por tus respuestas!
Terminar